國衛醫(yi)政發(fa)﹝2023﹞12號(hao)

各省、自治區(qu)、直轄市及新疆生(sheng)產建設兵團衛生(sheng)健康委、中醫藥局：

為深(shen)入推進健(jian)康(kang)中(zhong)國(guo)(guo)建設，進一(yi)步深(shen)化醫藥衛生體(ti)(ti)制改革，全(quan)面(mian)提升(sheng)醫療(liao)質量(liang)安全(quan)水平，建設中(zhong)國(guo)(guo)特(te)色優質高(gao)效(xiao)的(de)醫療(liao)衛生服務體(ti)(ti)系，保(bao)障人民群(qun)眾(zhong)健(jian)康(kang)權益(yi)，國(guo)(guo)家衛生健(jian)康(kang)委(wei)、國(guo)(guo)家中(zhong)醫藥局(ju)決定聯(lian)合(he)在(zai)全(quan)國(guo)(guo)開(kai)展為期三(san)年的(de)全(quan)面(mian)提升(sheng)醫療(liao)質量(liang)行動。現將《全(quan)面(mian)提升(sheng)醫療(liao)質量(liang)行動計(ji)劃(hua)（2023-2025年）》印發給(gei)你們，請認真組(zu)織(zhi)實(shi)施(shi)，確保(bao)取得實(shi)效(xiao)。

國家衛生健康委 國家中醫藥局
2023年5月26日

（信息公開(kai)形式：主動(dong)公開(kai)）

全面提升醫療(liao)質量(liang)行動計劃（2023-2025年）

為深(shen)入推(tui)進健康(kang)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)國建設(she)，進一步深(shen)化醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥衛(wei)(wei)生體制改革，全面提升(sheng)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療質(zhi)(zhi)量(liang)安全水(shui)平，建設(she)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)國特(te)色優質(zhi)(zhi)高效的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療衛(wei)(wei)生服務(wu)(wu)體系(xi)，保障人(ren)民群眾健康(kang)權益，在“以(yi)病人(ren)為中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)，以(yi)提高醫(yi)(yi)(yi)(yi)療服務(wu)(wu)質(zhi)(zhi)量(liang)為主題”的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院管理年活動(dong)、“醫(yi)(yi)(yi)(yi)療質(zhi)(zhi)量(liang)萬里行(xing)”活動(dong)、“三好一滿(man)意(yi)”活動(dong)、“方便(bian)(bian)看中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)、放心(xin)用中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)藥、看上好中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)(yi)惠民便(bian)(bian)民活動(dong)”、改善醫(yi)(yi)(yi)(yi)療服務(wu)(wu)行(xing)動(dong)計(ji)劃、“民營醫(yi)(yi)(yi)(yi)院管理年”活動(dong)等工作(zuo)的(de)基礎(chu)上，堅持繼承(cheng)與發展的(de)原則，立足新(xin)發展階段(duan)，緊扣公立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院高質(zhi)(zhi)量(liang)發展新(xin)形勢(shi)、新(xin)任務(wu)(wu)，制定本行(xing)動(dong)計(ji)劃。

一、總體要求

（一(yi)）指導(dao)思(si)想

以習(xi)近平新時代中國特(te)色(se)社會主義(yi)思想為(wei)指導，深入貫徹(che)黨的(de)(de)二(er)十大和二(er)十屆一中、二(er)中全(quan)會精神，認真落實學習(xi)貫徹(che)習(xi)近平新時代中國特(te)色(se)社會主義(yi)思想主題教(jiao)育要(yao)求，把(ba)保障人民健(jian)康放在優先發展的(de)(de)戰略位置(zhi)，以滿足人民日益增長的(de)(de)美好(hao)生(sheng)活需要(yao)為(wei)根本目(mu)的(de)(de)，以推動醫療(liao)衛生(sheng)服務高質(zhi)量(liang)發展為(wei)主題，以提高供給質(zhi)量(liang)為(wei)主攻方向，中西(xi)醫并重，加(jia)強全(quan)面質(zhi)量(liang)安(an)全(quan)管理，促進優質(zhi)醫療(liao)資(zi)源(yuan)擴容和區域均衡(heng)布局，不(bu)斷(duan)增強人民群(qun)眾獲得(de)感(gan)(gan)、幸福感(gan)(gan)、安(an)全(quan)感(gan)(gan)。

（二）行動目標(biao)

利用3年(nian)時間(jian)，在(zai)全(quan)(quan)(quan)行業(ye)進(jin)一步(bu)樹(shu)立質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)(an)全(quan)(quan)(quan)意(yi)識，完善質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)(an)全(quan)(quan)(quan)管(guan)理體系和管(guan)理機(ji)制，進(jin)一步(bu)健全(quan)(quan)(quan)政府監管(guan)、機(ji)構自治、行業(ye)參與、社(she)會監督的(de)醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)(an)全(quan)(quan)(quan)管(guan)理多元(yuan)共治機(ji)制，進(jin)一步(bu)鞏固(gu)基礎(chu)醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)(an)全(quan)(quan)(quan)管(guan)理，提(ti)升(sheng)醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)(an)全(quan)(quan)(quan)管(guan)理精細化、科學化、規范化程度(du)，進(jin)一步(bu)優(you)化醫(yi)(yi)療(liao)資源(yuan)配置和服務均衡性，提(ti)升(sheng)重大疾病診療(liao)能力和醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)(liang)(liang)安(an)(an)全(quan)(quan)(quan)水平，持續改善人(ren)民(min)群眾對(dui)醫(yi)(yi)療(liao)服務的(de)滿意(yi)度(du)。

二、行動范圍

全國二級以(yi)上醫療機構(gou)。

三、組織管理

國(guo)家衛(wei)生(sheng)健(jian)康委、國(guo)家中(zhong)醫(yi)(yi)藥局負責(ze)全國(guo)行(xing)動計劃的制定(ding)(ding)和組織(zhi)實施，指導省級(ji)衛(wei)生(sheng)健(jian)康行(xing)政(zheng)部門(men)（含中(zhong)醫(yi)(yi)藥主管(guan)部門(men)，下同）、國(guo)家級(ji)質控中(zhong)心、行(xing)業學（協）會、醫(yi)(yi)療機構分別推進工作。省級(ji)衛(wei)生(sheng)健(jian)康行(xing)政(zheng)部門(men)負責(ze)本轄區(qu)具體工作方案的制定(ding)(ding)和落實，指導轄區(qu)內醫(yi)(yi)療機構及相關組織(zhi)、單位落實相關工作要求和監管(guan)責(ze)任，及時總結經驗(yan)并加強宣(xuan)傳交流。

省級以(yi)上各專業質(zhi)(zhi)控(kong)中心負(fu)責制(zhi)訂本(ben)專業質(zhi)(zhi)量(liang)安(an)全改(gai)進(jin)(jin)工作計(ji)劃并(bing)組織(zhi)實施；監(jian)測、分析本(ben)專業醫療質(zhi)(zhi)量(liang)安(an)全情況，研(yan)(yan)究提出醫療質(zhi)(zhi)量(liang)安(an)全改(gai)進(jin)(jin)目(mu)標(biao)和質(zhi)(zhi)控(kong)工作改(gai)進(jin)(jin)目(mu)標(biao)，加強質(zhi)(zhi)量(liang)安(an)全改(gai)進(jin)(jin)策略(lve)研(yan)(yan)究，為(wei)行政(zheng)部門管(guan)理工作提供技術支撐。其他各級質(zhi)(zhi)控(kong)組織(zhi)按照(zhao)分工落實工作。

各(ge)(ge)級(ji)各(ge)(ge)類醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構(gou)是(shi)行(xing)動(dong)的(de)責(ze)(ze)任主(zhu)體(ti)(ti)，醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構(gou)主(zhu)要(yao)負責(ze)(ze)人是(shi)第一責(ze)(ze)任人。醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構(gou)要(yao)按照本(ben)行(xing)動(dong)計劃和轄區具(ju)體(ti)(ti)方案要(yao)求，強化(hua)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)質量安全(quan)主(zhu)體(ti)(ti)責(ze)(ze)任，完善醫(yi)(yi)(yi)療(liao)質量安全(quan)管理體(ti)(ti)系，落實(shi)各(ge)(ge)項具(ju)體(ti)(ti)工作任務，強化(hua)人員教育(yu)，培(pei)育(yu)質量安全(quan)文化(hua)，提升醫(yi)(yi)(yi)療(liao)質量安全(quan)水(shui)平。

四、工作任務

（一(yi)）加強基礎質(zhi)量安全管理，夯實結(jie)構質(zhi)量

1.健(jian)(jian)全(quan)醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)管(guan)理(li)(li)組織體系(xi)。醫(yi)療(liao)機(ji)構進一步健(jian)(jian)全(quan)院、科兩級醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安全(quan)管(guan)理(li)(li)體系(xi)，按要求成立(li)由(you)醫(yi)療(liao)機(ji)構主要負(fu)責人擔任主任的醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)管(guan)理(li)(li)委員(yuan)會(hui)，指定或者成立(li)專門(men)部門(men)具(ju)(ju)體負(fu)責醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安全(quan)日常(chang)管(guan)理(li)(li)工作。各業務(wu)科室(shi)成立(li)由(you)主要負(fu)責人擔任組長(chang)的醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)管(guan)理(li)(li)工作小組，指定專人負(fu)責日常(chang)具(ju)(ju)體工作。

2.完善質量(liang)安(an)(an)全管(guan)理制(zhi)度(du)(du)。醫(yi)療機(ji)構(gou)嚴格按(an)照法(fa)律法(fa)規要求，建立健全本機(ji)構(gou)各項(xiang)質量(liang)安(an)(an)全管(guan)理制(zhi)度(du)(du)，強化重點環節(jie)和重點領域(yu)的日常管(guan)理，結(jie)合本機(ji)構(gou)實際，細化完善并嚴格落實18項(xiang)醫(yi)療質量(liang)安(an)(an)全核(he)心(xin)制(zhi)度(du)(du)。

3.優化(hua)質(zhi)量(liang)安(an)(an)(an)全工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)機制(zhi)。醫(yi)(yi)療(liao)機構主要負(fu)責人每月召開醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)管理委員(yuan)會(hui)專題會(hui)議，研(yan)究部(bu)署醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安(an)(an)(an)全工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)。建立院周會(hui)反(fan)饋質(zhi)量(liang)安(an)(an)(an)全工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)機制(zhi)，創(chuang)辦(ban)質(zhi)量(liang)安(an)(an)(an)全月刊，督促(cu)指導(dao)各(ge)部(bu)門(men)(men)、各(ge)科(ke)室(shi)精準開展醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安(an)(an)(an)全改進工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)。各(ge)部(bu)門(men)(men)、各(ge)臨床科(ke)室(shi)及醫(yi)(yi)技科(ke)室(shi)主要負(fu)責人每月召開專門(men)(men)會(hui)議，研(yan)究本(ben)部(bu)門(men)(men)、本(ben)科(ke)室(shi)醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安(an)(an)(an)全工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)。

4.加強醫務(wu)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)管理。醫療(liao)機(ji)構按照國家有關(guan)規(gui)(gui)定(ding)(ding)強化醫師、護士及醫技人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)準入和(he)執(zhi)業管理，規(gui)(gui)范(fan)醫師多點(dian)執(zhi)業和(he)定(ding)(ding)期(qi)考核，以臨床(chuang)診(zhen)療(liao)指(zhi)南、技術規(gui)(gui)范(fan)、操作規(gui)(gui)程(cheng)等為重點(dian)，對(dui)全(quan)體醫務(wu)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)加強基本理論、基本知識、基本技能(neng)培(pei)訓及考核,不斷(duan)提升醫務(wu)人(ren)(ren)員(yuan)(yuan)(yuan)業務(wu)能(neng)力。

5.強(qiang)化藥(yao)品器械管(guan)理(li)。醫療機(ji)構依法依規確定本機(ji)構藥(yao)品器械供應(ying)(ying)目(mu)錄(lu)，加強(qiang)重(zhong)點監控合理(li)用藥(yao)藥(yao)品、抗微生(sheng)物(wu)(wu)藥(yao)物(wu)(wu)、抗腫瘤藥(yao)物(wu)(wu)以(yi)及放射影像(xiang)設備、植入類器械等(deng)常用設備器械的(de)管(guan)理(li)，做好藥(yao)品器械不(bu)良反(fan)應(ying)(ying)的(de)監測(ce)報告，對(dui)不(bu)良反(fan)應(ying)(ying)多且(qie)安全隱(yin)患突出的(de)藥(yao)品器械要及時依法依規清退(tui)出供應(ying)(ying)目(mu)錄(lu)。

6.規范醫(yi)(yi)(yi)療技術(shu)(shu)(shu)(shu)管理(li)。醫(yi)(yi)(yi)療機(ji)(ji)構全面(mian)梳(shu)理(li)本機(ji)(ji)構醫(yi)(yi)(yi)療技術(shu)(shu)(shu)(shu)臨床應用情況，以限制類技術(shu)(shu)(shu)(shu)、內(nei)(nei)鏡(jing)和(he)介入技術(shu)(shu)(shu)(shu)等為重點加強質量安全管理(li)，強化新(xin)技術(shu)(shu)(shu)(shu)、新(xin)項目機(ji)(ji)構內(nei)(nei)準入管理(li)，完善技術(shu)(shu)(shu)(shu)授權和(he)動態管理(li)等相應的(de)(de)管理(li)制度及(ji)工(gong)作流程(cheng)，在保障(zhang)醫(yi)(yi)(yi)療質量安全的(de)(de)基礎上，加強新(xin)技術(shu)(shu)(shu)(shu)臨床應用和(he)適(shi)宜技術(shu)(shu)(shu)(shu)推廣。中醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)療技術(shu)(shu)(shu)(shu)操作要嚴(yan)格按照《中醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)療技術(shu)(shu)(shu)(shu)相關性感(gan)染預(yu)防與控(kong)制指(zhi)南（試行）》要求，嚴(yan)格落實(shi)感(gan)控(kong)管理(li)各(ge)項要求。

7.提(ti)升急(ji)(ji)診(zhen)質量(liang)。醫療機構強(qiang)化(hua)院(yuan)前醫療急(ji)(ji)救(jiu)與(yu)院(yuan)內(nei)急(ji)(ji)診(zhen)的無縫銜接(jie)機制(zhi)，暢通院(yuan)前醫療急(ji)(ji)救(jiu)與(yu)院(yuan)內(nei)急(ji)(ji)診(zhen)信息，強(qiang)化(hua)預檢(jian)分診(zhen)，優化(hua)急(ji)(ji)診(zhen)就診(zhen)和綠色通道流程，完善急(ji)(ji)危重(zhong)癥患者(zhe)，特別是(shi)心(xin)血管疾(ji)病、多(duo)發(fa)性創(chuang)傷、心(xin)臟驟停等急(ji)(ji)危重(zhong)癥患者(zhe)的多(duo)學(xue)科協(xie)作救(jiu)治機制(zhi)，提(ti)升患者(zhe)救(jiu)治效果。

8.改善門(men)診醫療質量(liang)。醫療機(ji)構(gou)嚴格(ge)執(zhi)行首診負(fu)責制(zhi)，加(jia)(jia)強門(men)急(ji)診專業人員和(he)技(ji)術(shu)力量(liang)配備，優(you)化(hua)門(men)急(ji)診診療工作流(liu)程(cheng)，優(you)化(hua)門(men)診疑難病例會診和(he)多學科(ke)門(men)診診療服(fu)務，加(jia)(jia)強門(men)診手(shou)術(shu)、門(men)診化(hua)療、門(men)診輸液等門(men)診服(fu)務的(de)質量(liang)安全管理，并把(ba)門(men)急(ji)診工作質量(liang)作為考核(he)科(ke)室和(he)醫務人員的(de)重要(yao)內容。

9.提(ti)高(gao)日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)質量。醫(yi)療(liao)(liao)機構進一步完善日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)質量管理組織體系，加強(qiang)日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)病種(zhong)和技術(shu)管理，強(qiang)化日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)科室和醫(yi)師審(shen)核(he)授權管理，不斷(duan)擴充日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)范(fan)圍，提(ti)升日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)供給(gei)能力。加強(qiang)日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)患(huan)者(zhe)評(ping)估和隨訪，及時(shi)發現(xian)患(huan)者(zhe)病情變化并予以干預，保障日(ri)(ri)間(jian)(jian)醫(yi)療(liao)(liao)患(huan)者(zhe)安(an)全(quan)。

10.保障手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)質量(liang)安(an)全(quan)(quan)。醫(yi)療(liao)機構嚴格(ge)落(luo)實(shi)手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)分(fen)級管理制(zhi)度，強化(hua)手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)分(fen)級和醫(yi)生授權動(dong)態管理，確保三、四級手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)逐項授予和動(dong)態調整。全(quan)(quan)面加強手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)患者術(shu)(shu)(shu)前評(ping)估(gu)、麻醉評(ping)估(gu)，落(luo)實(shi)術(shu)(shu)(shu)前討論(lun)制(zhi)度，準確把握(wo)手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)適應證和禁忌證，科(ke)學制(zhi)訂手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)方(fang)案(an)。嚴格(ge)落(luo)實(shi)手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)安(an)全(quan)(quan)核查制(zhi)度，強化(hua)圍手(shou)(shou)(shou)術(shu)(shu)(shu)期管理。

11.提(ti)高患者(zhe)(zhe)隨訪(fang)質量。醫(yi)療機(ji)構根據不同疾病(bing)特(te)點及診療規律，明確隨訪(fang)時間(jian)、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪(fang)并準確記錄，為有(you)需要的(de)(de)患者(zhe)(zhe)提(ti)供出院(yuan)后連續、安全的(de)(de)延伸性(xing)醫(yi)療服(fu)務。重(zhong)點加(jia)強四級(ji)手(shou)術、惡(e)性(xing)腫瘤患者(zhe)(zhe)的(de)(de)隨訪(fang)管理(li)，重(zhong)點關注(zhu)患者(zhe)(zhe)出院(yuan)后發生(sheng)并發癥(zheng)、非預期再入(ru)院(yuan)治療和不良轉歸等情況。

12.優化要素配置和(he)運行機制。醫療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病(bing)為鏈條”的理念，打破傳統學科劃(hua)分和(he)專業設置壁壘，以多(duo)學科協作（MDT）為基(ji)礎(chu)，探索(suo)專病(bing)中心建設，為患者提供重大疾病(bing)診療一站(zhan)式服務。

（二）強(qiang)化關鍵環節和行為(wei)管理，提(ti)高(gao)過程質量

13.嚴(yan)格(ge)規(gui)范日常診(zhen)療行為。醫(yi)療機(ji)構和醫(yi)務人員嚴(yan)格(ge)遵循臨床診(zhen)療指南、臨床技術(shu)操作規(gui)范、行業標(biao)準(zhun)和臨床路徑(jing)等(deng)有(you)關(guan)要(yao)求開(kai)展診(zhen)療工(gong)作，嚴(yan)格(ge)遵守(shou)醫(yi)療質(zhi)量安全核心制度，掌握各類檢查(cha)、治(zhi)療的適(shi)應證，做到合理檢查(cha)、合理用藥、合理治(zhi)療。

 14.全面加強患(huan)者評估。醫療機構在住(zhu)院當日(ri)、圍手術（治療）期(qi)、出(chu)院前(qian)等關鍵(jian)時(shi)間節點強化患(huan)者評估，規(gui)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具(ju)，提高評估的科(ke)學性(xing)(xing)、準確性(xing)(xing)；密切監測患(huan)者病情變化及心理狀態(tai)，并及時(shi)進行再(zai)評估，根據評估情況(kuang)科(ke)學調整診療方案，保障診療措(cuo)施的及時(shi)性(xing)(xing)、規(gui)范性(xing)(xing)。

15.提升(sheng)三級查(cha)房(fang)質量(liang)。嚴格落實(shi)三級查(cha)房(fang)制度，保障臨床科室對患(huan)者的查(cha)房(fang)頻次、形式(shi)和(he)內容符合規(gui)定；倡(chang)導醫(yi)療(liao)、護理、藥事聯(lian)合查(cha)房(fang)，倡(chang)導中西醫(yi)聯(lian)合查(cha)房(fang)，及時掌握患(huan)者病情變化，針對性(xing)調整診療(liao)方(fang)案。對四級手術患(huan)者和(he)疑難(nan)危重患(huan)者要進(jin)行重點查(cha)房(fang)，推(tui)行多學科聯(lian)合查(cha)房(fang)。

16.提(ti)升合(he)(he)(he)理(li)用(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)水平。規(gui)范醫師(shi)處(chu)(chu)方行為(wei)，按照安全、有(you)效(xiao)、經濟、適宜的(de)合(he)(he)(he)理(li)用(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)原則(ze)開具處(chu)(chu)方。推行臨床(chuang)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)師(shi)制(zhi)，發揮藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)師(shi)在處(chu)(chu)方審(shen)核、處(chu)(chu)方點(dian)評、藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)學監護等(deng)合(he)(he)(he)理(li)用(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)管理(li)方面(mian)的(de)作用(yong)(yong)(yong)。強化合(he)(he)(he)理(li)用(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)教育與培(pei)訓，對不合(he)(he)(he)理(li)用(yong)(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)行為(wei)及時采取干預措(cuo)施。在兒科等(deng)重點(dian)科室配備駐科藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)師(shi)，參與藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)物治(zhi)療管理(li)。

17.提(ti)高檢查(cha)檢驗(yan)(yan)(yan)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)。建(jian)立(li)健(jian)全覆蓋檢查(cha)、檢驗(yan)(yan)(yan)全過程的質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)制度，加強(qiang)室內質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)控制，重點關注(zhu)即時(shi)檢驗(yan)(yan)(yan)（POCT）質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)，配合做(zuo)好室間(jian)質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)評價工作，充分發(fa)揮質(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)對于(yu)推進(jin)醫療機構檢查(cha)檢驗(yan)(yan)(yan)結果(guo)互認(ren)的重要作用(yong)。進(jin)一步(bu)優化(hua)危急(ji)值項目管(guan)理(li)目錄和識別機制，強(qiang)化(hua)危急(ji)值報告(gao)的及時(shi)性、準確性。

18.加(jia)強病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)質(zhi)量(liang)(liang)管理。以提(ti)(ti)升病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)內涵質(zhi)量(liang)(liang)和(he)(he)完(wan)整性、及時性為(wei)核心任(ren)務，加(jia)強編(bian)碼管理和(he)(he)病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)質(zhi)量(liang)(liang)培訓，規(gui)(gui)范病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)書(shu)寫。以首次病(bing)(bing)(bing)(bing)程、上級醫師(shi)查房、手術記錄(lu)、階段小結、出院小結等反映診療計劃和(he)(he)關鍵過程的病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)內容為(wei)重點強化管理，提(ti)(ti)升醫療質(zhi)量(liang)(liang)安全意識(shi)和(he)(he)水平。推(tui)行門（急）診結構(gou)化病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)，提(ti)(ti)高門（急）診病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)記錄(lu)規(gui)(gui)范性和(he)(he)完(wan)整性，提(ti)(ti)高門（急）診電子病(bing)(bing)(bing)(bing)歷(li)(li)使(shi)用比例。

19.加強會(hui)診(zhen)管理。進(jin)一(yi)步完善會(hui)診(zhen)制度，明(ming)確各類會(hui)診(zhen)的具體流(liu)程，加強會(hui)診(zhen)人員資質(zhi)管理，統(tong)一(yi)會(hui)診(zhen)單格式(shi)及填寫規(gui)范，規(gui)范會(hui)診(zhen)行(xing)為，追(zhui)蹤(zong)會(hui)診(zhen)意見執行(xing)情況和執行(xing)效果。同時(shi)，加強中醫、營(ying)養、康復(fu)(fu)、精神、檢驗、病(bing)理、影像、藥學(xue)等科(ke)室的多學(xue)科(ke)會(hui)診(zhen)參與度，充分發揮營(ying)養和康復(fu)(fu)治療(liao)對提(ti)升治療(liao)效果的積極(ji)作用。

20.提高急(ji)(ji)難危(wei)(wei)重救(jiu)治效果。醫療機(ji)構進一步優化(hua)綠色通道管(guan)理(li)，做(zuo)好急(ji)(ji)難危(wei)(wei)重患者分類，完(wan)善(shan)搶(qiang)救(jiu)資源(yuan)配(pei)置(zhi)與緊急(ji)(ji)調配(pei)機(ji)制(zhi)，保(bao)障各單元搶(qiang)救(jiu)設備和藥(yao)品可(ke)用，確保(bao)急(ji)(ji)危(wei)(wei)重患者優先救(jiu)治，加強危(wei)(wei)急(ji)(ji)值(zhi)處置(zhi)管(guan)理(li)，提高危(wei)(wei)急(ji)(ji)值(zhi)處置(zhi)的及時性、規范(fan)性。進一步落實急(ji)(ji)危(wei)(wei)重患者搶(qiang)救(jiu)制(zhi)度和疑難病(bing)例討論制(zhi)度，提高重癥患者救(jiu)治技術能(neng)力(li)。

21.強化患(huan)者安(an)全(quan)(quan)管理。醫療(liao)機構進(jin)一(yi)步提(ti)升醫務人員患(huan)者安(an)全(quan)(quan)意識和對醫療(liao)質量（安(an)全(quan)(quan)）不(bu)良(liang)事件(jian)的識別能力(li)，強化醫療(liao)質量（安(an)全(quan)(quan)）不(bu)良(liang)事件(jian)的主動報(bao)告，定期對患(huan)者醫療(liao)質量（安(an)全(quan)(quan)）不(bu)良(liang)事件(jian)發生情況進(jin)行分析(xi)，查找存在的共性問題和薄(bo)弱環(huan)節(jie)，開展系統性改(gai)進(jin)工作。

22.提供優(you)質護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)。醫療機構持(chi)續擴(kuo)大優(you)質護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)服務覆蓋面，落實護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)核(he)心制度，做實責任制整體護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)，夯實基(ji)礎(chu)護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)質量，實現優(you)質護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)服務擴(kuo)面提質。完善護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)質量監測與反饋，基(ji)于(yu)循證基(ji)礎(chu)和臨床需求(qiu)開展持(chi)續改進工作，提高護(hu)(hu)(hu)(hu)理(li)同質化水平。

（三）織密質量管理網絡(luo)，完(wan)善工作機(ji)制(zhi)

23.健全(quan)質(zhi)控(kong)體(ti)(ti)系和(he)(he)工(gong)作機制。衛生(sheng)健康行(xing)政(zheng)部門(men)規范(fan)本(ben)級(ji)質(zhi)控(kong)中(zhong)(zhong)心的(de)建(jian)設(she)(she)和(he)(he)管理，中(zhong)(zhong)醫藥主管部門(men)要加強中(zhong)(zhong)醫質(zhi)控(kong)中(zhong)(zhong)心建(jian)設(she)(she)和(he)(he)設(she)(she)置(zhi)，強化對質(zhi)控(kong)中(zhong)(zhong)心指(zhi)導考核，進一步(bu)擴大質(zhi)控(kong)工(gong)作覆蓋范(fan)圍，提高質(zhi)控(kong)中(zhong)(zhong)心工(gong)作的(de)規范(fan)化、科學化、專業化水平，將部分重點(dian)專業質(zhi)控(kong)組織延伸(shen)至縣區。地（市）級(ji)以上衛生(sheng)健康行(xing)政(zheng)部門(men)（含中(zhong)(zhong)醫藥主管部門(men)，下同）每季度召(zhao)開至少1次專題會(hui)議，研究質(zhi)控(kong)體(ti)(ti)系建(jian)設(she)(she)運行(xing)、推(tui)進質(zhi)量安(an)全(quan)提升行(xing)動計劃(hua)等相關工(gong)作。

24.加強(qiang)質量安(an)全信(xin)息(xi)公開(kai)。省級(ji)以上衛生健康行政部門建立轄區內醫(yi)療機(ji)構質量安(an)全排名、通報和(he)信(xin)息(xi)公開(kai)制(zhi)度，完(wan)善工(gong)作機(ji)制(zhi)，充分調動(dong)行業(ye)重(zhong)視程度和(he)工(gong)作積極(ji)性。各級(ji)質控中心圍(wei)繞本專業(ye)年度質量安(an)全情況進行監測、分析和(he)反饋，為此項工(gong)作提供技術支撐。

25.完善“以(yi)質(zhi)(zhi)(zhi)為(wei)(wei)先(xian)”的(de)績效(xiao)管(guan)理(li)機制。醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機構將醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)情況(kuang)作為(wei)(wei)績效(xiao)考(kao)核(he)的(de)重(zhong)要依據，探索(suo)建立以(yi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)安(an)全為(wei)(wei)導向的(de)績效(xiao)分(fen)配機制。將科室(shi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)情況(kuang)作為(wei)(wei)科室(shi)負責人綜(zong)合目標考(kao)核(he)以(yi)及(ji)聘任(ren)、晉(jin)(jin)升(sheng)、評(ping)先(xian)評(ping)優的(de)重(zhong)要指標；將科室(shi)和醫(yi)(yi)務人員(yuan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)質(zhi)(zhi)(zhi)量(liang)(liang)管(guan)理(li)情況(kuang)作為(wei)(wei)醫(yi)(yi)師(shi)定期考(kao)核(he)、晉(jin)(jin)升(sheng)的(de)重(zhong)要依據。

26.強化目(mu)標導向，優化改(gai)(gai)進(jin)(jin)(jin)工作機(ji)(ji)制(zhi)。衛生健康(kang)行(xing)政(zheng)部門(men)指導質控組(zu)織(zhi)和醫療機(ji)(ji)構聚焦(jiao)年(nian)度國家醫療質量安(an)全改(gai)(gai)進(jin)(jin)(jin)目(mu)標、各專業質控工作改(gai)(gai)進(jin)(jin)(jin)目(mu)標和患者安(an)全目(mu)標，合理(li)細化本地區、本機(ji)(ji)構改(gai)(gai)進(jin)(jin)(jin)目(mu)標并確定目(mu)標改(gai)(gai)進(jin)(jin)(jin)幅度，把(ba)推動目(mu)標實現作為(wei)年(nian)度質量安(an)全管(guan)理(li)工作重點(dian)，創新工作機(ji)(ji)制(zhi)和方(fang)式方(fang)法，以點(dian)帶(dai)面提升質量安(an)全水平(ping)。

27.充分(fen)發揮考(kao)核評(ping)估(gu)指揮棒(bang)作(zuo)用。衛生健康行(xing)政部門充分(fen)發揮醫(yi)(yi)院評(ping)審、公立醫(yi)(yi)院績效考(kao)核、公立醫(yi)(yi)院高質(zhi)量發展評(ping)價、醫(yi)(yi)聯(lian)體績效考(kao)核、臨床專科評(ping)估(gu)、單病種質(zhi)量評(ping)估(gu)等工(gong)作(zuo)的(de)指揮棒(bang)作(zuo)用，將醫(yi)(yi)療(liao)(liao)質(zhi)量管理情況作(zuo)為考(kao)核工(gong)作(zuo)的(de)重(zhong)要內容，督促指導(dao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構落(luo)實(shi)相關政策要求。

28.加(jia)強(qiang)中醫(yi)(yi)藥(yao)質(zhi)控。醫(yi)(yi)療(liao)機構應(ying)將中醫(yi)(yi)醫(yi)(yi)療(liao)技(ji)(ji)術應(ying)用(yong)、中藥(yao)合理(li)使用(yong)等，納入醫(yi)(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)管理(li)。各級中醫(yi)(yi)藥(yao)主(zhu)管部門應(ying)加(jia)強(qiang)中醫(yi)(yi)藥(yao)質(zhi)控機構設置和建設，加(jia)大中醫(yi)(yi)診療(liao)技(ji)(ji)術規范的修訂和完善。

五、工作安排

（一）啟動(dong)階段（2023年5月—6月）

國家衛生健康委聯合(he)國家中(zhong)醫藥局制定(ding)印發行(xing)(xing)動計劃，擬定(ding)對(dui)各省份(fen)行(xing)(xing)動效果監(jian)測(ce)指(zhi)標體(ti)(ti)系，召開工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)會議做(zuo)出具體(ti)(ti)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)安(an)排。各省級(ji)衛生健康行(xing)(xing)政(zheng)部(bu)門制定(ding)具體(ti)(ti)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)方(fang)案報國家衛生健康委和國家中(zhong)醫藥局備案，部(bu)署本轄區行(xing)(xing)動相關工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)。

（二）實(shi)施階(jie)段（2023年(nian)(nian)6月—2025年(nian)(nian)9月）

各級衛生健(jian)康行(xing)政部門(men)按年(nian)度(du)進(jin)行(xing)行(xing)動工作(zuo)部署和(he)工作(zuo)總結(jie)。各地按照(zhao)本計劃分別(bie)落實工作(zuo)，加(jia)強指(zhi)導評估，及時解決共性(xing)問題(ti)。發掘先進(jin)做法和(he)典型(xing)經驗，遴(lin)選年(nian)度(du)典型(xing)案例并進(jin)行(xing)宣(xuan)傳推(tui)廣。

（三）評估總結(jie)（2025年10月-12月）

在各地總(zong)結的(de)基(ji)礎上，國家(jia)衛生(sheng)健康(kang)委和(he)(he)國家(jia)中醫藥局(ju)對質(zhi)量安全提升工(gong)作進(jin)行全面總(zong)結評估(gu)，提煉質(zhi)量安全提升工(gong)作經驗(yan)，通(tong)報巡查發現的(de)典(dian)型案例，加強行動(dong)計劃和(he)(he)工(gong)作成效宣傳，營造良好輿論(lun)氛圍，對于工(gong)作中發掘的(de)先進(jin)做法和(he)(he)典(dian)型經驗(yan)，組織宣傳推(tui)廣，推(tui)動(dong)形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加強組織領導(dao)。各單位要(yao)(yao)充分(fen)認識開展(zhan)全(quan)(quan)面(mian)提升醫療(liao)(liao)質量(liang)行動計(ji)劃的重要(yao)(yao)意義(yi)，以(yi)對人民健康(kang)高度負責(ze)(ze)任的態(tai)度抓好工(gong)作落實(shi)。衛生健康(kang)行政部(bu)門負責(ze)(ze)同(tong)志要(yao)(yao)親自抓，細化政策措(cuo)施，明確責(ze)(ze)任分(fen)工(gong)，層(ceng)層(ceng)壓實(shi)責(ze)(ze)任，推進(jin)工(gong)作有(you)序開展(zhan)。醫療(liao)(liao)機構主(zhu)要(yao)(yao)負責(ze)(ze)人要(yao)(yao)親自研(yan)究、靠(kao)前領導(dao)，落實(shi)落細各項工(gong)作，強化基礎醫療(liao)(liao)安全(quan)(quan)管理，加強醫療(liao)(liao)質量(liang)安全(quan)(quan)日常(chang)監測、分(fen)析和反(fan)饋，推動行動順利開展(zhan)。

（二）做好政(zheng)策協同(tong)。各地衛生健康行政(zheng)部(bu)門要對照法(fa)(fa)律法(fa)(fa)規(gui)(gui)、部(bu)門規(gui)(gui)章和有(you)關(guan)文件等要求制定完善配套文件，指(zhi)導醫(yi)療(liao)機構(gou)建立(li)健全相關(guan)制度規(gui)(gui)范并加強日常(chang)監(jian)管。充分利用醫(yi)院評審、績效考核、專科(ke)評估等工(gong)作(zuo)抓手，將醫(yi)療(liao)質量安全提升(sheng)工(gong)作(zuo)落實落細(xi)，推動醫(yi)療(liao)質量安全持續改進。

（三）強(qiang)化(hua)(hua)科學(xue)管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)。各級衛生健(jian)康行政部門、質(zhi)控組織和醫(yi)療(liao)機構要密切關(guan)注(zhu)醫(yi)療(liao)質(zhi)量安全(quan)管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)領域前(qian)沿進展，吸納國內外先進管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)經驗(yan)和方法，加強(qiang)醫(yi)療(liao)質(zhi)量安全(quan)管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)相關(guan)學(xue)習培訓(xun)，推廣(guang)單病種管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)、全(quan)面質(zhi)量管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)等(deng)醫(yi)療(liao)質(zhi)量管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)工(gong)具，提升質(zhi)量安全(quan)管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)科學(xue)化(hua)(hua)程度和管(guan)理(li)(li)(li)(li)(li)效能。

（四）加強宣傳引導。各(ge)級衛生健康行(xing)政部門(men)和質控組織(zhi)要注重(zhong)從多維度、多層(ceng)面挖掘行(xing)動落實先進典(dian)型，充(chong)分利用行(xing)業主流媒體和短視頻、公眾(zhong)號等網(wang)絡(luo)新(xin)媒體多種(zhong)形式(shi)進行(xing)宣傳推廣，營(ying)造良好(hao)氛圍(wei)。省(sheng)級以(yi)上衛生健康行(xing)政部門(men)要遴選具有代表(biao)意義的典(dian)型案例予(yu)以(yi)通報表(biao)揚(yang)，充(chong)分調(diao)動醫療(liao)機構參與(yu)行(xing)動的積(ji)極(ji)性。

（五）建立(li)長效(xiao)機(ji)制(zhi)。各省級衛生健康行政部門(men)要在行動期間不斷(duan)總結經驗，進(jin)一步鞏固全行業(ye)(ye)質(zhi)量(liang)安(an)全意識和“以病(bing)人為(wei)中(zhong)心”服務理(li)(li)念，增強各方參與醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安(an)全管理(li)(li)的意愿(yuan)，進(jin)一步提升行業(ye)(ye)社(she)會認可度，完善政府監管、機(ji)構自治、行業(ye)(ye)自律、社(she)會監督(du)的醫(yi)療(liao)質(zhi)量(liang)安(an)全管理(li)(li)多元良性共治長效(xiao)機(ji)制(zhi)。

?? 來源(yuan)：衛生健康委網站

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